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행위료 (상급병실요 차액, 시술료, 검사료) 내용
분류	명칭	코드	비용	치료재료대	약제비	특이사항
분류	명칭	코드	비용	포함여부		특이사항
상급병실료차액	병실차액1인실	b1	120,000	x	x
상급병실료차액	병실차액2인실	b2	60,000	x	x	화장실O
상급병실료차액	병실차액2인실	b2-2	40,000	x	x	화장실X
골밀도검사	방사선진단	bmd1	50,000	x	x
면역검사	비타민-[정밀면역검사]_총 비타민 D	994-1	15,000	x	x
DITI	적외선체열진단검사	diti20	200,000	x	x
DITI	적외선체열진단검사	diti15	150,000	x	x
DITI	적외선체열진단검사	diti10	100,000	x	x
DITI	적외선체열진단검사	diti8	80,000	x	x
DITI	적외선체열진단검사	diti5	50,000	x	x
SONO	초음파검사	sono1	30,000	x	x
SONO	초음파검사	sono2	50,000	x	x
SONO	초음파검사	sono3	80,000	x	x
시술료	증식치료	pro1	10,000	x	x
시술료	증식치료	pro3	30,000	x	x
시술료	증식치료	pro5	50,000	x	x
시술료	증식치료	pro8	80,000	x	x
시술료	증식치료	pro10	100,000	x	x
시술료	인테리어	1000	250,000	x	x
물리치료	도수치료	pt9	100,000	x	x
물리치료	극저온자극치료	cryo	5,000	x	x
물리치료	체외충격파치료	eswt1	80,000	x	x

치료재료대 비급여
분류	명칭	코드	비용	치료재료대	약제비	특이사항
분류	명칭	코드	비용	포함여부		특이사항
검사	성장판 검사	.bone	40,000	x	x
재료	urin bag	537	5,000	Ο	x
재료	페하하프트	ph4	5,000	Ο	x
재료	페하하프트	ph620	25,000	Ο	x
재료	페하하프트	ph820	30,000	Ο	x
재료	CEREFORM	c0422001	516,620	Ο	x
재료	디비엠	dbm1	1,500,000	Ο	x
재료	디비엠1cc	dbm2	550,000	Ο	x
재료	디비엠0.5cc	dbm3	350,000	Ο	x
재료	디비엠0.25cc	dbm4	250,000	Ο	x
재료	콜라템프	col	300,000	Ο	x
재료	스킨스테플러	st	19,250	Ο	x
재료	스킨테이프	750	10,000	Ο	x
재료	Cast shoes	510	10,000	Ο	x
재료	수술화	031	50,000	Ο	x
재료	바코페드	VACO	550,000	Ο	x
재료	바코캐스트	VACO1	350,000	Ο	x
재료	HEKA FAST 3 in	hk3	5,000	Ο	x
재료	HEKA FAST 4 in	hk4	7,000	Ο	x
재료	목발	511	25,000	Ο	x
재료	Philadelphia Collar	525	80,000	Ο	x
재료	Thomas collar	501	10,000	Ο	x
재료	주관절 각도 조절 보조기	el brace	180,000	Ο	x
재료	주관절 각도 조절 보조기	brace	180,000	Ο	x
재료	Arm sling	503	5,000	Ο	x
재료	Tennis Elbow Band	504	20,000	Ο	x
재료	Velpeau Band	505	30,000	Ο	x
재료	손목보호대	w140	20,000	Ο	x
재료	엄지 보조기	w132	15,000	Ο	x
재료	Chest Band	506	10,000	Ο	x
재료	허리보조기(코르셋)	507	50,000	Ο	x
재료	허리보호대(LSO)	LSO	250,000	Ο	x
재료	허리보호대(TLSO)	TLSO	300,000	Ο	x
재료	슬관절 각도조절보조기	kn brace	180,000	Ο	x
재료	전방십자인대보조기	acl	250,000	Ο	x
재료	전방십자인대 각도조절 보조기	acl1	180,000	Ο	x
재료	Easy Mcl Brace	mcl6	60,000	Ο	x
재료	mcl보조기(knee)	mcl	90,000	Ο	x
재료	일자형 무릎 고정대(Knee Immobilizer)	523	100,000	Ο	x
재료	무릎 간단 보조기	kb	60,000	Ο	x
재료	발목보호대(air)	ab1	70,000	Ο	x
재료	Ankle Brace	ab	20,000	Ο	x
재료	8자band	8자	15,000	Ο	x
재료	망치수지 보조기	648	15,000	Ο	x
재료	울트라슬링	775	90,000	Ο	x
재료	척추나사	dyna1	440,000	Ο	x
재료	척추기기로드	dyna2	550,000	Ο	x
재료	스파이크 와셔	bc2001bg	185,460	Ο	x
재료	Multiple Ligament Washer	bc2001bu	275,000	Ο	x
재료	스파이크드 와셔	bc2002gv	330,000	Ο	x
재료	Dyflex-3 poly screw	bf0301hq	500,000	Ο	x
재료	flexible rod&bolt	bf0302hq	650,000	Ο	x
재료	Roll Wire	558	6,000	Ο	x
재료	Aluminum Splint	585	5,000	Ο	x
재료	Nasal Aluminum Splint	645	10,000	Ο	x
재료	Merocel	646	10,000	Ο	x
재료	세라밴드	608	15,000	Ο	x
재료	Multi-Fix Easy Band II	band	100,000	Ο	x
재료	Biorci screw	c2302105	139,790	Ο	x
재료	lowprofilecannulatedscrew	c2300195	156,080	Ο	x
재료	spikowasher	c2301395	146,710	Ο	x
재료	guidepin	c4004004	18,270	Ο	x
재료	cerclage wire	d0101012	182,800	Ο	x
재료	biotransfixscrew	c2302495	139,790	Ο	x
재료	interafix	c2304029	152,650	Ο	x
재료	Ailo tendon	tta01101	1,451,320	Ο	x
재료	2차치유폼제창상피복재 (Allevyn Thin)	d3	10,000	Ο	x
재료	GM SUTION FIX	563	15,000	Ο	x

약제비 비급여
분류	명칭	코드	비용	치료재료대	약제비	특이사항
분류	명칭	코드	비용	포함여부		특이사항
약제	새로나민주	y5-1	50,000	x	Ο
약제	뉴트리헥스	y7-1	70,000	x	Ο
약제	티디퓨어주	td	28,000	x	Ο
약제	아큐판(주)	865	6,000	x	Ο
약제	히알로제주	977	100,000	x	Ο
약제	리포라제주	977-1	100,000	x	Ο
약제	플라센텍스주	876	100,000	x	Ο
약제	엘카닌주사 (주사)	elb	8,000	x	Ο
약제	네스비론주(주사)	979	500	x	Ο
약제	부스코판당의정 (내복)	114	32	x	Ο
약제	아락실과립 (내복)	156	600	x	Ο
약제	리메스카	893	60,000	x	Ο
약제	polytech	poly	40,000	x	Ο
약제	팔팔정	88	10,000	x	Ο
약제	대한뉴팜비타민씨주20ml(주사)	991	30,000	x	Ο
약제	비타민D3-비코트랫주10ml	993	40,000	x	Ο
재료	이지에프새살연고	egf	30,000	Ο	x

제증명 수수료 비급여
분류	명칭	코드	비용	치료재료대	약제비	특이사항
분류	명칭	코드	비용	포함여부		특이사항
서류	일반진단서	516	10,000	x	x
서류	영문진단서	513	20,000	x	x
서류	병무용진단서	zin1	20,000	x	x
서류	상해진단서 3주 미만	518	100,000	x	x
서류	상해진단서 3주 미만 - 재증명서 사본	518-1	10,000	x	x	상해진단서 3주 미만 재발행 비용
서류	상해진단서 3주 이상	519	150,000	x	x
서류	상해진단서 3주 이상 - 재증명서 사본	519-1	15,000	x	x	상해진단서 3주 이상 재발행 비용
서류	근로능력평가용진단서	703	10,000	x	x
서류	소견서	517	10,000	x	x
서류	입퇴원확인서	515	2,000	x	x
서류	수술확인서	582	10,000	x	x
서류	휴유장애진단서	600	100,000	x	x
서류	장애진단서(신체적장애)	642	15,000	x	x
서류	통원(진료) 확인서	700	2,000	x	x
서류	입원처방상세내역서	701	3,000	x	x
서류	진료기록사본	zin2	1,000	x	x	6매부터 1장당 100원 추가
서류	제증명서사본		1,000	x	x	각 서류 재발행 비용 (상해진단서 제외)
기타	진료기록영상(CD)	cp	7,000	x	x	방사선단순영상
기타	검사기록자료(초음파검사)	sono	2,000	x	x	초음파검사 사본

※ 보험회사 직원의 환자진료기록 사본 발급 관련
[ 의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준 고시 ] 2017.09.21 공포시행과 관련 환자의 동의를 받은 보험회사 직원의 환자진료기록사본 요구시 발급비용을 다음과 같이 안내해드립니다.

보험사 서류발급
분류	명칭	비용	특이사항
서류	일반진단서	10,000
서류	통원(진료) 확인서	2,000
서류	입퇴원확인서	2,000
서류	수술확인서	10,000
서류	입원처방상세내역서	3,000
서류	제증명서사본	1,000	각 제증명 서류의 재발급 비용 (진료기록사본 제외)
서류	진료기록사본	1,000	1장당 1,000원 추가
기타	진료기록영상(CD)	10,000	방사선단순영상
기타	검사기록자료(초음파검사)	2,000	초음파검사 사본

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